幸福U我 / 張勝兵 / 《庸勝堂中醫》中醫必須學習的病機十九條...

分享

   

《庸勝堂中醫》中醫必須學習的病機十九條,內容簡單易懂!

2020-02-08  幸福U我

文章內容與《醫門推敲五》,大學《中醫基礎理論》第九版病機同步講解

       病      機

            主講:張勝兵

病機,即疾病發生、發展與變化的規律和機理。病機學説,是研究疾病發生、發展和變化的機理並揭示其規律的基礎理論,內容包括疾病發生的機理、病變的機理和疾病傳變的機理。

“病機”被前人釋為“病之機要”、“病之機括”,含有疾病關鍵的意思。也就是説,是疾病的規律的關鍵所在。由於病機是用中醫理論分析疾病現象,從而得出對疾病內在本質規律性的認識,作為防治疾病的依據,受到歷代醫家的高度重視。我們每治一個疾病,首先要考慮它的病因病機,有了病因病機之後,才有可能去辨證論治,所以病機受到歷代醫家的高度重視。

病機理論來源於《素問·至真要大論》的“謹候氣宜,無失病機”“謹守病機,各司其屬”,指出病機的重要性,並總結歸納了臟腑病機和六氣病機,被後世稱為“病機十九條”,對病機學的發展具有重要的指導意義。

第一節 病機十九條

我們接下來看一下“病機十九條”在《黃帝內經》的原文:

帝曰:願聞病機何如?

岐伯曰:諸風掉眩,皆屬於肝;諸寒收引,皆屬於腎;諸氣膹鬱,皆屬於肺;諸濕腫滿,皆屬於脾;諸熱瞀瘈,皆屬於火;諸痛癢瘡,皆屬於心;諸厥固泄,皆屬於下;諸痿喘嘔,皆屬於上;諸禁鼓慄,如喪神守,皆屬於火;諸痙項強,皆屬於濕;諸逆衝上,皆屬於火;諸脹腹大,皆屬於熱;諸躁狂越,皆屬於火;諸暴強直,皆屬於風;諸病有聲,鼓之如鼓,皆屬於熱;諸病胕腫,疼酸驚駭,皆屬於火;諸轉反逆,水液渾濁,皆屬於熱;諸病水液,澄沏清冷,皆屬於寒;諸嘔吐酸,暴注下迫,皆屬於熱。

故《大要》曰:“謹守病機,各司其屬,有者求之,無者求之,盛者責之,虛者責之,必先五勝,疏其血氣,令其調達,而致和平,此之謂也。”

如果將原文順序進行適當的調整之後,可以歸納為五臟病機五條,上下病機兩條,風、寒、濕病機三條,火病機五條,熱病機四條,總歸納為兩條口決:“五臟上下風寒濕,火五熱四要記清”。

下面進行逐條分析:

一、諸風掉眩,皆屬於肝:

這一條涉及的症狀為“掉眩”,病因為風,病位在肝。

肝屬木,木生風,肝為風髒,風氣通於肝,肝病可以生風,發生以動為特徵的症候。這條所論為內傷類,指的是肝病生風而引發的掉眩症狀,屬於內風範疇。比方説,肝熱生風,肝陽化風,都屬於肝臟本身的病症。

另外,肝與腎關係密切,腎為水髒,主水藏精,為真陰或元陰所寄的地方。中醫有“滋水涵木”的説法。木有賴水涵之,精化為血,血能養肝。若腎陰虧虛,水不涵木,則木燥而生風;精虛血少,血不養肝,則血虛而生風。所以病在腎而症在肝,肝腎同源,也是乙癸同源,腎病及肝,這種情況也能生風。

比方説,肝腎陰虧於下,肝陽上亢於頭的這種症狀,常用鎮肝息風湯、天麻鈎藤飲等方劑,方劑裏都加了補肝腎的藥,肝腎同補,就是這個原理。

當然,掉眩也有病位不在肝的。《素問》記載:“上氣不足,頭為之苦暈,目為之眩。”後世醫家也對掉眩的病因有所補充。如對於脾氣不升產生的眩暈,用補中益氣湯;對於由痰濕引起的頭暈(掉眩),用半夏白朮天麻湯或澤瀉湯等等。因而,我們學習條文千萬不要記死,千萬不能僵化。

二、諸寒收引,皆屬於腎:

這個病因為寒,出現的症狀為收引,病位在腎,腎主北方,在天為寒,在地為水,屬陰中之陰,而內藏元陽。《靈樞·本髒篇》説:“經脈者,所以行氣血而營陰陽,濡筋骨而利關節。”《靈樞·調經論》也説:“血氣者,喜温而惡寒,寒則泣而不流,温則消而去之,筋脈喜温而惡寒,血氣在筋脈中寒者泣澀,温者通利。”如果腎中元陽不足,內生陰寒,不能正常的温煦經脈,則筋脈不利,氣血行泣而失去暢行。同時,“正氣存內,邪不可幹”,陽氣既虛,血行不暢,局部經脈缺少血氣的正常濡養,則寒邪乘虛襲入,而寒邪性收引,寒邪閉阻經脈,初則關節疼痛,活動不利,久而出現筋脈攣急,關節拘攣,難以屈伸。

寒邪既有陽虛之內寒,又有外寒之入侵,正虛邪客,內外合邪,虛實夾雜。如果病程較長,除了陽氣衰以外,氣血也會跟着衰,同時久病必瘀,還會產生瘀,而寒瘀又可導致釀而生痰,生寒痰。陳寒不除,痰瘀難消,寒、痰、瘀三邪互結,而成痼疾。已經不是單純運用温腎祛寒可以治療的。這時治宜活血化瘀、祛痰,酌以温經補虛,才能達到療效。

寒以經脈攣急、關節屈伸不利為主症。但臨牀中也有因筋脈攣急而出現局部肌肉、經脈疼痛者,比方説,中醫稱之為“轉筋(小腿轉筋)”,同樣也可以參考這一小節進行指導。當然,我們要認清“寒主收引,皆屬於腎”這個是腎是從內而言,是指內寒;當然,也有外寒,外寒入侵也可導致收引,這句話的出發點是從五臟內生的條件來説的。

三、諸氣膹鬱,皆屬於肺:

這個膹是喘急的意思,鬱是痞悶的意思,不是指肝鬱。膹鬱是指呼吸氣促、喘息、胸悶痞滿的這種不適感。

肺主氣,司呼吸,主肅降。因多種不同的原因,可以造成肺的肅降無權,因為肺主肅降,肅降功能失司,肺氣皆可上逆,肺氣上逆,氣結於胸中,則可以出現胸中塞悶,呼吸急促這樣的症狀,這些病位在肺。

這裏描述的症狀類似於以胸悶氣急為主症的喘症,或兼有咳嗽痰多的肺脹,或者伴胸痛與胸痹相近的兼有汗出、肢冷、脈微的虛喘重症,它都包含。臨牀上所見到的,比方説:肺氣很虛,氣無所主,或者是痰濁壅肺,氣降受阻,均可出現呼吸失常、胸悶喘息的臨牀症狀。這些病症皆在於肺之列。但是腎為氣之根,腎主納氣,但凡肺氣大虛者,久之則腎氣亦虛,腎納氣失司,納攝無權,氣不能歸根,也就是氣不能歸腎,上則肺氣耗散主氣無力,以致氣阻於上,胸悶喘息、肢冷、汗現,其病在腎尤甚。也就是説:這種虛喘的有可能是肺氣虛久了,久病及腎,又有腎不納氣。也有可能是腎本虛,從腎開始,腎虛之後,由腎及肺出現的虛喘。也就是説,由肺到腎或者由腎到肺,它們可以相互影響。

另外,在臨牀中還有一些由於大怒,怒則氣上,肝氣迫肺,也就是肝氣導致肺氣上逆或肺氣壅滯,引起胸悶喘息者,這時它的病位就在肝,是由肝及肺,這個是實喘,不是虛喘。出現所謂的喘息氣促、膹鬱這種症狀。對於這種肝氣犯肺導致的咳喘、咳血,可以用《醫門推敲一》裏面的“木火刑金湯”。所以説,《黃帝內經》給出的病機是最基本的,涉及到本髒的,但是對於由它髒涉及到本髒的,我們仍然要進行準確的辨證論治之後,才能得出結論。另外,還有疾病的性質屬虛、屬實、屬寒、屬熱的區別,治法也不盡相同,必須要詳為辨析。

四、諸濕腫滿,皆屬於脾:

這裏講到的是腫滿。腫是皮膚所表現出來的一種症狀,而滿是在內部出現的一種脹滿症狀。腫如果出現在皮膚表面,我們是可以看到的;而腫滿的滿是在內,是患者自己能感覺到的。如果滿得太大了,比如成了臌脹,那麼醫生也能看見,但是在沒有形成臌脹之前是在內部,是病人的一種感知。引發腫滿是由於體內有濕,病位在脾,脾屬太陰,太陰濕土,陰中之至陰,性喜温燥而惡寒濕,所以被稱為陰土。脾居人體之中,轉運上下,謂之樞杻。而這個樞紐又有賴陽氣之温煦。如果脾陽內虛,就可以導致運化失司,水谷精微不能依賴脾氣散精而上輸於肺。另外土不生金,可以導致肺虛而無力行氣通調水道之職,下輸膀胱的職能受阻,於是水液、津液不能四布,導致清氣不升而濁氣失降,水谷之濕不化,積於腹中則氣行受阻而發為脹滿;外溢皮膚則積於肌表腠理之間,而成浮腫。這是腫滿生於脾的最基本的理論概念。

另外,也有脾虛不能生肺津,肺虛而表衞失固,外邪乘虛而入,邪襲肌表,肺失宣達,三焦失利,水道不通,以致水濕氾濫發為胕腫;濕乘於脾,而致脹滿,這種屬於《金匱要略》所説的風水證,其病在肺,但細究其病機,脾病也包括在內,所以用越婢加術湯、防己黃芪湯等等。

另外,腎為水髒而內寄元陽,也就是真陽,亦稱少火,少火生氣。脾土有賴於腎陽的温煦。如果腎陽不足,那脾陽亦虛,脾的運化就會失職,脾不制水,腎難主水,氣不化水,水濕停滯,溢於外則胕腫,溢於內則中滿,所以《金匱要略》用金匱腎氣丸或椿澤湯之類進行治療。

如果氣為水阻,氣水互結,而水腫脹滿嚴重者,那得用實脾飲。方中附子温腎陽,乾薑温脾陽,白朮健脾,茯苓滲濕,草果燥濕,木瓜化濕,大腹皮、木香、厚朴行氣散滿,再加甘草調和諸藥。這些腫滿之症生於脾,屬於脾病有變化的一種情況。實脾飲是我平時治療肝硬化腹水裏面屬於脾陽虛或腎陽虛引起的臌脹的常用方劑,而且效果很好。根據這條水濕內停而生腫滿,雖然説它的最基本責之於脾土,但是也不能侷限在脾。

五、諸痛癢瘡,皆屬於心:

在這裏為避免重複,用火替代心,用心替代火,火與心相互替代。這一節的症候是皮膚的症候,初起時皮膚微紅而癢,疼痛尚輕,如果迅速加重則局部皮膚會紅腫、灼熱而痛,疼痛日益加劇。所以有醫家説,熱輕則癢,熱重則痛。寒可以引起疼痛,熱同樣可以引起疼痛,是一種灼熱的疼痛。比如風濕熱痹,用清熱的白虎加桂枝湯;寒痹也叫痛痹,用烏頭湯。二者剛好相反。而實際上熱和寒都會引起疼痛。

瘡傷初起,病情比較輕,病輕則熱輕,熱輕則癢。如果病情久遠,病重則熱,熱盛則痛,漸而熱極化火,而血和津液受到火之灼燒,腐而成膿,這一類病症屬於陽毒熱證。請注意,它不屬於陰疽,陰疽我們是用陽和湯來温化寒痰。對於屬於陽毒熱證的,用清熱解毒、排膿之類的藥,和陰疽剛好相反。

在治療疔、癰、瘡、癤的時候,比較輕的用五味消毒飲、四妙勇安丸,更重一點的用清瘟敗毒飲,這些都是由火毒所引起的。雖然我們這裏的火和心可以互換,但是切切不可以侷限於心和火的字眼,不能摳字眼,不能因為《黃帝內經》説了“諸痛癢瘡,皆屬於心”那就拼命清心火,不是這樣的,它的本意也不是這樣的,要引伸開來看,不能夠死摳字眼,不然就讀死書了,正所謂“盡信書不如無書”,要活學活用,活學活解。

六、諸痿喘嘔,皆屬於上:

病機十九條中的“上”和“下”這兩條內容,與其它各條都不相同,只有症狀,沒有病因,只有上下部位,沒有明確的指出臟腑。因此在學習這兩條的時候,思維空間與思考的廣度要更大一些。這一節的症狀為痿、喘、嘔吐,病變所在部位為上,包括上焦、胸中,胸中內藏心肺。其中,心與痿、吐這兩個症狀沒有直接的關聯,唯有肺與痿、喘、嘔這三種症狀的關係比較密切。《素問·痿論》説:“五臟因肺熱葉焦發為痿躄,又痰壅於肺則病喘”。飲邪迫肺也可以導致喘,飲邪迫肺導致的喘用小青龍湯。肺氣大虛也能喘,這就需要大補肺氣。另外肺主氣之降,肝主氣之升,一升一降,和為和平。如果肺虛金不平木,以致肺降不及而肝升太過,肝逆犯胃,胃氣上逆,而出現嘔吐與喘息,這類症候治不在胃而在肺,或者肺胃同治。比方説,旋覆代赭湯治療嘔吐、氣喘,肺胃同治。這些痿、喘、嘔的發生皆與肺相關,所以説皆屬於肺,但是臨牀所見也不盡然。比方説痿症,按照《素問·太陰陽明論》“四肢皆稟氣於胃,而不得至經,必因於脾,乃得稟也,今脾病不能為胃行其津液,四肢不得粦稟水谷氣,氣日以衰,脈道不利,筋骨肌肉皆無氣以生,故不用焉。”《素問·生氣通天論》説:“因於濕,首如裹,濕熱不攘,大筋緛短,小筋馳長,緛短為拘,馳長為痿。”所以治療痿症,要清濕熱,理中焦,補中虛,按照這個原則展開,重點在中焦脾胃,而並非上面所講的上焦肺。當然也有肺痿,如果把“痿”引申開來講的話就不一定了。

另外,《靈樞》當中,以下肢痿軟無力的,表現為肺陰不足或肺腎陰虛,或者肝腎陰虛的也常見,這種情況常用養陰的方法來治療。在《醫門推敲·1》有一個龍潛飲的方子,是治療痿症的代表方,由於肝腎虧虛挾濕熱引起的,以滋陰清熱效果非常好。《黃帝內經》也講“治痿者獨取陽明”,用針刺治療痿症的時候,選擇在陽明經上排刺,可以達到意想不到的效果。

七、諸厥固泄,皆屬於下:

這一節所涉及的症狀有:厥、固、瀉。病變所在部位為下,也就是下焦、肝腎。

厥:輕者四肢厥冷,重則不醒人事。《素問·厥論》把厥證分為寒厥和熱厥,説:“陽氣衰於下者為寒厥,陰氣衰於下者為熱厥。”《黃帝內經》還有“腎氣虛則厥”之説,都屬於陰虛致厥。陽氣指元陽,陰氣指元陰,腎氣即元氣,腎陰即元陰,皆藏於腎,為生命之根。由此可見,厥症與腎密切相關,故曰:皆屬於下,屬腎。當然,由肝所引起的厥也有,比如肝鬱而四肢厥冷的,用四逆散。

還有一種肝陽上亢引起的突然昏厥,類似於西醫的中風偏癱、不省人事的,它也屬於肝,也説肝腎,肝腎虧虛於下,肝陽上亢於頭,用鎮肝息風湯、天麻鈎藤飲之類的,都是肝腎。

另外,血氣崩逆之大厥,也就是肝陽上亢,血氣往上衝,大怒血往於上之薄厥。也可以歸為肝厥。其實肝腎同源,兩髒都能説。

這個“泄”,比方説四神丸治療五更泄瀉;半硫丸治療老年虛祕;縮泉丸治療遺尿或夜尿頻多,尿頻尿急尿不盡;以及濟生腎氣丸、滋腎通關丸治療小便隆閉,皆與腎密切相關。

八、諸熱瞀瘈,皆屬於火:

這一節的症狀是熱、瞀、瘈,病因為火。

熱,是發熱。瞀,是指視物模糊、昏花。瘈,瘈者動也,説白了,是一種手指筋脈拘急、抽搐,這麼一種變動。

發熱、昏花與抽搐這些症狀同時存在,屬於火邪所致。熱者火之漸,火者熱之極。熱之於火,質本一體,程度不同而已。外感温熱之邪,外邪內傳,陷入厥陰和少陰,每每出現發熱、神昏、抽搐等危症。心藏神,主神明,中醫把屬於意識、思維、記憶等部分大腦活動功能歸屬於心,心為五臟六腑之大主。當熱病發展到極期,發熱不退,營陰內耗,正虛邪陷,熱入營血,邪犯厥少,除高熱不退,口乾舌焦,尿少色赤以外,熱傷心神,神無所主,神志昏瞀,視物模糊,頭暈昏花。熱極生風,風淫四末,四肢抽搐,甚者肢體僵直,角弓反張,歸入痙厥範疇。

瞀瘛症狀多見於外感熱病的極期。一般來説,温病初期,温邪上受,首先犯肺,邪在上焦肺衞,不致於出現發熱與瞀瘛並見的危重症狀。當然也有例外。如老年人營陰久虛,嬰幼稚陰未充,或因所感之邪熱特別厲害,以致發病未幾,隨即內傳,陷入心包,熱擾心神,風因熱起,此為逆傳心包之證,屬於熱病之反常傳變,證見高熱、神昏。嬰幼兒與年老體弱者也可出現四肢抽搐。

邪陷營血與逆傳心包均屬重證,症狀有所類同。其病程的長短與營陰耗傷的程度具有明顯的區別。治療時,在祛邪與扶正的藥物的應用上,要分清主次,主次不一樣,用藥迥然不同。熱病發展至熱入心包或邪陷厥少的時候,熱勢已熾,熱之極便是火,因此曰“皆屬於火。”這也符合五氣俱從火化的道理。

熱入心包可以用清營湯、犀角地黃湯來治療。如果出現了不省人事的話,還可以用安宮牛黃丸來急救。

九、諸禁鼓慄,如喪神守,皆屬於火

這節症狀是禁、鼓、慄,如喪神守,病因是火。

禁是通假字,通噤字。意思就是失語、不能出聲。

鼓者鼓頷,戰齒也。

慄為身體抖動,即寒戰之類的意思。如喪神守,即神不守舍,輕度的精神失常。一般的風熱外感與傷寒、温病初起,其邪在衞表,不致出現上述嚴重症狀。當外感熱病發病多日,高熱不退,邪熱熾盛,一則裏熱難以外達,陽鬱不伸,出現真熱假寒,寒戰、戰齒之假象,若兼見四肢厥冷,即為熱深厥深。二則熱傷心神,表現為失語及神不守舍。這樣的證候在傷寒陽明證與温病氣分證中可以出現,屬於表邪傳裏,裏熱熾盛的外感熱病的劇烈期。不治療的話,再往下發展,邪入營劫液,直至耗血動液,出現昏昧狂亂,種種危象。

本條的症狀除了寒戰、戰齒、失語、神不守舍以外,與上條一樣具有發熱症狀,只不過在原文中沒有提及,可能屬於一種省略。諸熱瞀瘛與諸禁鼓慄,如喪神守二條的共同症狀都是發熱、神昏。前者伴有抽搐,後者兼見寒戰、戰齒,病因都是火邪,症狀的差異,尤其後者出現了寒戰、戰齒的假象,只有通過病機分析,才能不為假象所惑,避免診斷與治療失誤,這正是'病機十九條'所體現的強調辨證的核心思想,顯示了中醫學的客觀與科學。

十、諸痙項強,皆屬於濕

這節症狀痙、項強,病因為濕。痙為肢體強直,項強是頸項強直不能轉側。二者性質相同,只是程度不一樣,以上症狀由濕邪所引發。關於“諸痙項強,皆屬於濕”,在《金匱要略》裏面,有幾段原話,可以來解釋説明一下。關於痙,有剛痙、柔痙、痙,這麼幾個概念。太陽病,無汗而小便反少,氣上衝胸,口噤不得語,欲作剛痙,葛根湯主之。痙為病,胸滿,口噤,卧不着席,腳攣急,必介齒,可與大承氣湯。太陽病,發熱無汗,反惡寒者,名曰剛痙。太陽病,發熱汗出,而不惡寒者,名曰柔痙。

通過列舉的原文,我們可以看來,剛痙是實證,將柔痙與剛痙對比就可以知道,剛痙屬太陽表寒或陽明裏熱。柔痙相對應的應該是太陽表證,桂枝湯證。他們的共同點,都會有一些抽搐的症狀。

但是隨着時代的變遷,醫學的發展,痙證有了很多各種各樣的證型,得到了很好的發展,並沒有侷限於《黃帝內經》所説的“皆屬於濕”。比如,頭痛、項背強直,惡寒發熱,肢體酸重,口噤不能語,四肢抽搐,脈浮緊,此為風寒濕邪侵於肌表,壅滯經絡所出現的一種痙症。這種我們用羌活勝濕湯。如果寒邪比較盛,項背強直,肢痛拘攣,屬剛痙的,以葛根湯為主方。如果風邪比較盛,項背強急,發熱不惡寒,汗出頭痛,屬柔痙的,治宜和陰養津,以瓜蔞桂枝湯為主方。我們用桂枝湯來調和營衞,解表散邪。瓜蔞根,説白了,就是天花粉,清熱生津,和絡柔筋。而風寒入絡所引起的痙證,我們用的是真方白丸子。

另外,還有肝經熱盛的痙症,高熱頭痛,口噤介齒,手足躁動,甚則項背強急,四肢抽搐,角弓反張。舌質紅絳,舌苔薄黃或少苔,脈弦數,我們用的是羚角鈎藤湯。

還有陽明熱盛的痙症,臨牀表現為壯熱汗出,項背強急,手足攣急,甚則角弓反張,腹滿便結,胸悶煩躁,口渴喜冷飲,舌質紅,苔黃燥,脈弦數。我們要清泄胃熱,增液止痙,用白虎湯合增液承氣湯,説白了,就是《金匱要略》裏面所説用大承氣湯加減。

另外,還有陰血虧虛的痙症,項背強急,四肢麻木,雙目直視或口噤,頭目昏眩,自汗,神疲氣短,或低熱。舌質淡或舌紅無苔,脈細數,這個要滋陰養血,息風止痙,用四物湯合大定風珠加減。

即將開業,國際兩大名醫張勝兵與王家祥坐診

國際知名中醫張勝兵本人

    本站是提供個人知識管理的網絡存儲空間,所有內容均由用户發佈,不代表本站觀點。請注意甄別內容中的聯繫方式、誘導購買等信息,謹防詐騙。如發現有害或侵權內容,請點擊一鍵舉報。

    0條評論

    發表

    請遵守用户 評論公約

    類似文章 更多
    喜歡該文的人也喜歡 更多

    ×
    ×

    ¥.00

    微信或支付寶掃碼支付:

    開通即同意《個圖VIP服務協議》

    全部>>